RELACION PERIO-ORTO

Relación entre Periodoncia y Ortodoncia 

Los tratamientos ortodónticos utilizan fuerzas para provocar movimientos dentarios, a las pocas horas de la aplicación de estas fuerzas según la magnitud, dirección y duración , producen cambios celulares y vasculares en el periodonto.

El periodonto es la estructura de sostén del diente que se sitúa a su alrededor, se encuentra constituido por encía, ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar.

El periodonto es sometido a compresiones y tensiones durante la aplicación de fuerzas ortodónticas, en condiciones ideales la aplicación de una fuerza continua sobre la corona del diente producirá movimiento del mismo con su alveolo, provocando aposición ósea sobre la superficie periodontal en el lado de tracción o zona bajo tensión, en la zona bajo compresión habrá reabsorción ósea

Los principales elementos tisulares que sufren cambios durante el movimiento dentario:

-Ligamento periodontal

-Hueso alveolar

LIGAMENTO ALVEOLAR

Cada diente se encuentra fijado al hueso alveolar y separado del alveolo adyacente por una fuerte estructura de colágeno de sujeción; el ligamento periodontal, su principal componente es red de fibras de colágeno paralelas que se insertan en el cemento de la superficie radicular y en la lamina dura del hueso.

ORTODONCIA CON PERIODONOTO REDUCIDO

El ortodoncista juega un papel importante la hora de diagnosticar problemasperiodontales, ya que en muchas ocasiones los pacientes adultos acuden directamente a ellos antes que al periodoncista. Por eso, el ortodoncista debe realizar una exploración periodontal previa y cuando el estado periodontal no sea el adecuado deberá remitir al paciente para un correcto diagnóstico periodontal.

Condiciones para el tratamiento periodontal en adultos con periodonto reducido

Todos los artículos revisados muestran que es posible realizar tratamiento ortodóncico en pacientes adultos que padezcan algún tipo de alteración periodontal, incluso cuando haya afectación importante en el nivel de soporte óseo. Pero el éxito del tratamiento dependerá de una serie de factores:

Higiene dental:

La presencia de placa junto con el movimiento ortodóncico puede crear defectos angulares e importantes pérdidas de hueso. Pero cabe destacar que en pacientes con enfermedad periodontal avanzada y buena higiene, el tratamiento ortodóncico no causa efectos significativos en el anclaje periodontal ni en el nivel óseo a largo plazo. Otro dato que muestra los beneficios del tratamiento orto-perio en pacientes con enfermedad periodontal avanzada es la facilitación de la propia higiene que evitaría recidivas y el empeoramiento de su situación periodontal ya que el alineamiento de los dientes favorecería el mejor acceso a zonas más propensas a cúmulo de placa.

Control de la enfermedad periodontal: Si el ortodoncista ve cualquier indicio de enfermedad activa, tendrá que remitir al paciente al periodoncista. Si no se detiene el estado activo de la enfermedad periodontal el tratamiento ortodóncico puede fracasar.

Considerar la cantidad de encía del paciente: Como cualquier tratamiento ortodóncico, la cantidad de encía es importante para evitar posibles recesiones durante el tratamiento. Tendremos que tener esto en cuenta si vamos a proinclinar dientes, ya que la cantidad de encía queratinizada se va a ver disminuida y el riesgo de crear dehiscencias estará presente. Control del trauma oclusal y parafunciones: Uno de los factores que influyen a largo plazo en el mantenimiento de éxito del tratamiento ortodóncico es el trauma oclusal, el cual puede ser corregido mediante tallado selectivo, el movimiento dentario siguiendo una secuencia determinada y la desarticulación del diente durante el movimiento.

La presencia de hábitos como el bruxismo también puede alterar el tratamiento, por eso se recomienda en estos pacientes que usen la férula de descarga durante el movimiento ortodóncico.

Indicaciones: Son muchas las posibilidades que se nos presentan. Cabe destacar la posible recuperación del espacio protésico paralelizando dientes pilares con el fin restaurador requerido, bien sea con prótesis o implantes. Como solución estética ante apiñamientos que dificultan la higiene o cierre de diastemas, pudiendo realizar intrusiones en dientes extruidos o hacer desaparecer los triángulos negros llevando el punto de contacto hacia una posición apical. En pacientes con enfermedad periodontal, se puede corregir malposiciones secundarias a este tipo de patología, corregir disarmonías oclusales que desembocan en el trauma oclusal o favorecer la erupción forzada para el tratamiento de defectos óseos. Contraindicaciones: La falta de colaboración, condiciones médicas tales como enfermedades sistémicas avanzadas y discrepancias esqueléticas muy marcadas. Por otro lado, deficiencias en el mantenimiento periodontal, así como grandes pérdidas óseas, reabsorciones radiculares o movimientos dentales hacia zonas desfavorables también se consideran contraindicaciones en este tipo de pacientes.

MOVIMIENTOS ORTODONTICOS:

El periodonto en adultos tiende a tener una actividad celular disminuida y presentan un tejido con mayor cantidad de colageno, por lo cual su respuesta tisular es muchos más lenta. Las fuerzas ortodonticas controladas no causan la perdida de inserción siempre que los tejidos periodontales estén sanos, libres de placa microbiana y el diente no se mueva a través del proceso alveolar. Se puede producir una disminución del volumen y altura del hueso alveolar como resultado de un proceso adaptativo al trauma, pero esta pérdida ósea es reversible. Un periodonto reducido y sano sometido a fuerzas ortodónticas dirigidas dentro de sus límites biológicos no causa pérdidas adicionales de tejidos periodontales de soporte.

Respuesta de los Tejidos Periodontales a los Movimientos de Extrusión.

La extrusión ortodóncica es el movimiento vertical de un diente mediante la aplicación de fuerzas de tracción en toda la región del ligamento periodontal, es el movimiento menos riesgoso y más predecible para solucionar defectos óseos en dientes individuales producto de la enfermedad periodontal o fractura dentaria.

La extrusión de piezas dentarias se indica para reducir defectos infraóseos y en el alargamiento de la corona clínica de dientes aislados. En este tipo de movimiento se conserva la relación entre límite amelocementario y la cresta ósea. Es decir, el hueso en conjunto con los tejidos blandos de soporte sigue al diente en su movimiento extrusivo.a la extrusión ortodóntica de los incisivos indicaron que la encía libre y la encía adherida se desplazó aproximadamente en un 80-90% de la distancia total extruida, incrementándose la corona clínica y el ancho total de la encía. Sin embargo, no se modificó la posición de la unión mucogingival.

Respuesta de los Tejidos Periodontales a los Movimientos de Intrusión.

Es un movimiento muy peligroso, pero a veces posible y útil para mejorar la estética (especialmente en incisivos extruidos) o la función, cuando la extrusión del oponente no deja suficiente espacio para colocar un antagonista. La intrusión está indicada para dientes con pérdida ósea horizontal o bolsas intraóseas.

Respuesta de los Tejidos Periodontales a los Movimientos de inclinación.

Los movimientos de inclinación consisten en girar un diente alrededor de su eje longitudinal.

Cuando se aplica una fuerza a la corona dentaria el diente puede rotar alrededor de su centro de resistencia generándose gran compresión del ligamento periodontal a nivel de la cresta y del ápice radicular frente a fuerzas leves. De esta manera, en los movimientos de inclinación la fuerza debe ser muy suave y el paciente debe controlar eficazmente la placa microbiana para prevenir la formación de defectos óseos angulares. Se ha descrito que al enderezar molares se disminuye la profundidad al sondaje, mejora la arquitectura gingival y se produce un menor acumulo de placa microbiana. La verticalización de molares puede ser indicada en casos de interferencias que afecten la funcionalidad, problemas de paralelismo o de espacio asociados con la rehabilitación protésica u oclusión traumática.

Complicaciones durante el tx ortodóntico  

Gingivitis inducida por biopelicula dental

Inflamación local inducida por el acúmulo de biofilm de placa dental Contenido dentro del tejido gingival, no se extiende hasta la inserción periodontal 

Profundidades de sondeo ≤3 mm 

Alargamiento de las crestas de tejido conectivo gingival, vasculitis de vasos adyacentes al epitelio de unión, destrucción progresiva de fibras de colágeno, alteración de fibroblastos 

Eritema, edema, sangrado, sensibilidad y agrandamiento 

Hiperplasia Gingival 

Resultado de cambios inflamatorios inducidos por placa dental bacteriana. Forma hipertrófica de gingivitis que consiste en  un  aumento  del volumen  Gingival tanto  en  altura  como  en  grosor

Se asocia a la retnecion de placa dental bacteriana, la cual produce gingivitis y al uso de bandas ortondónticas, lo que puede provocar cierta irritación

RECESIÓN GINGIVAL

¿Qué es?

Es la  exposición  de  la  superficie radicular del diente debido a la migración  del  margen  gingival;  el  cual  se  localiza  apical  a  la  unión  amelocementaria. Su severidad aumenta con la edad y la región de los incisivos inferiores es la más afectada. 

Es necesaria una valoración periodontal antes de un tratamiento de ortodoncia porque problemas periodontales no diagnosticados y/o no tratados a tiempo, pueden empeorar con la terapia ortodóncica.

El biotipo periodontal y los movimientos a realizar son los principales factores que se deben analizar antes de iniciar el tratamiento.

ETIOLOGÍA

FACTORES PREDISPONENTES

- Corticales delgadas

- Biotipo gingival delgado

- Malposiciones dentarias

- Ausencia de encía queratinizada

FACTORES DESENCADENANTES

- Inflamación por acúmulo de placa

- Cepillado dental inadecuado

- Trauma oclusal

- Movimiento ortodóntico

CLASIFICACIÓN

RECESIÓN TIPO 1: recesión gingival sin pérdida de inserción interproximal. La unión cemento esmalte (UCE) interproximal no es detectable clínicamente en dos caras mesial y distal del diente. RECESIÓN TIPO 2: recesión gingival asociada con la pérdida de inserción interproximal. La cantidad de pérdida de inserción interproximal es menos o igual a la pérdida de unión vestibular. RECESIÓN TIPO 3: recesión gingival asociada con la pérdida de inserción interproximal. La cantidad de pérdida de inserción interproximal es mayor que la pérdida de inserción vestibular.

BIOTIPO PERIODONTAL

ALGUNOS AUTORES DIFERENCIAN LA POBLACIÓN EN DOS BIOTIPOS PERIODONTALES:

• BIOTIPO PERIODONTAL I O FINO: Se caracteriza por tejidos blandos delicados, un hueso alveolar festoneado, a menudo con presencia de fenestraciones y dehiscencias. Además suele tener poca cantidad de encía queratinizada.
• BIOTIPO PERIODONTAL II O GRUESO: los tejidos son más densos y fibróticos y el hueso alveolar es más plano y grueso. Presenta gran cantidad de encía queratinizada.
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MOVIMIENTO ORTODÓNTICO

Si un diente se mueve dentro de los límites del hueso alveolar, es difícil producir una recesión si el control de placa es el adecuado. Teniendo en cuenta el riesgo de provocar un problema mucogingival, clasificamos los movimientos ortodóncicos en bajo o alto riesgo. Hay autores dicen que el movimiento ortodóncico en sí mis-mo no produce el defecto sino que debe ir asociado a factores como mal control de placa, inflamación y un biotipo periodontal fino

SE RECOMIENDA QUE En los pacientes a los que se les vayan a realizar movimientos ortodóncicos de alto riesgo y existan defectos mucogingivales y/o recesiones, éstos deberán ser tratados antes de empezar el tratamiento de ortodoncia para evitar que se empeoren los problemas.

Reabsorción radicular

Es un proceso patológico o fisiológico, asintomático que causa perdida de material radicular en los dientes y puede derivar en movilidad o perdida dental si no es diagnosticada a tiempo Factores •Tipo de movimiento- intrusión,inclinación, torque, extrusión •Tipo de Aparatologia •Duración del tratamiento de ortondocia •Intensidad de la fuerzas Continua- la fuerza disminuye sin llegar a cero entre las activaciones Interrumpida-la fuerza disminuye a cero entre las activaciones Intermitente- la fuerza disminuye al remover el aparato

Reabsorción de superficie: Estado transitorio y fisiológico que produce una pequeña destrucción que se repara por un tejido cemento-hueso Reabsorción interna: Radiográficamente se observa una dilatación ovalada en el interior del conducto Reabsorción externa: Se aprecia una radiolucidez menos definida que la reabsorción interna y con diferentes radiodensidades. Clínicamente el aspecto del diente afectado suele ser normal, cursando con dolor espontáneo al masticar o bien cursar asintomáticamente

Reabsorción por remplazo o anquilosis: Lesiones del ligamento periodontal que producen necrosis de las células del ligamento, no se logra la reparación. El hueso ocupa el espacio del ligamento y empieza a formarse una unión diente-hueso

•Grado 0: Ausencia de reabsorción radicular. •Grado 1: Longitud radicular normal, contorno irregular de la raíz. •Grado 2: Reabsorción moderada. acortamiento de la raíz menor a 2 mm. •Grado 3: Reabsorción acentuada, pérdida de 2 mm hasta un tercio de la longitud de la raíz. •Grado 4: Reabsorción extrema, pérdida mayor a un tercio de la longitud total de la raíz.

•Ausencia de reabsorción o reabsorción mínima. Pequeño riesgo de reabsorción severa al final del tratamiento. Mantener el mismo régimen de tratamiento. •La reabsorción moderada (≤ 2 mm) Riesgo regular de reabsorción severa y pequeño riesgo de reabsorción extrema al final del tratamiento. Necesario período de reposo 60 a 90 días. (Arco actual convertido en pasivo, mecánica estabilizada). •Repetir el control de RX después de 90 días. La reabsorción severa (más de 2 mm < 1/3 de raíz) Riesgo alto de reabsorción extrema. Descanso de 90 días (alambre actual forma pasiva, mecánica estabilizada). Radiografía panorámica para verificar los demás dientes. Reevaluar la historia clínica del paciente. Posibilidad de interrumpir el tratamiento o discutir la posibilidad de simplificarlo, alterando los objetivos para reducir el tiempo y la cantidad de fuerza. Mantener un control radiográfico cada 90 días. •Reabsorción extrema (> 1/3 de raíz) Descanso por 90 días (arco pasivo y mecánica estabilizada). Rx panorámica para ver los demás dientes. Comunicar al paciente de la gran susceptibilidad. Reevaluación de la historia. Es obligatorio la interrupción o la simplificación del tratamiento de ortodoncia.

TRAUMA OCLUSAL

Inestabilidad oclusal o Hábitos Parafuncionales son los dos motivos por los que se puede presentar migraciones dentales, puede ser por ambas.

Se clasifican en 2 tipos:

PRIMARIO

lesión del aparato de inserción, provocada por fuerzas oclusales excesivas sobre un diente o dientes con soporte periodontal normal.

SECUNDARIO

lesión en el aparato de inserción, provocada por fuerzas oclusales normales o excesivas aplicadas sobre un diente o dientes con soporte periodontal reducido.

CARACTERISTICAS CLINICAS 

CARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS